ことことBOX請求

【ことことBOX】をご請求の方はこのフォームに入力をお願いします。

    お名前必須
    性別任意
    年齢任意
    メールアドレス必須
    電話番号必須
    (ハイフンなし半角数字)
    お届け先必須
    郵便番号
    都道府県
    区市町村
    番地  
    建物名 
    ※職場の場合は会社名・部署名もご入力ください。
    アンケートにもご協力、よろしくお願いいたします。
    出版したいジャンルを教えてください(複数選択可)必須
    出版したい作品の原稿はどの段階ですか必須
    ことこと舎をどちらで知りましたか必須
    自費出版するとき強く関心をいだくことは何でしょうか(複数選択可)必須
    ご入力いただきました個人情報は「個人情報保護方針」にしたがって管理し、ことことBOXの送付と弊社サービス向上以外には利用しません。